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各省、自治区、直辖市及新疆出产扶植兵团人力资本社会保障厅(局)、财务厅(局)、卫生厅(局)：

当前，我国笼盖城乡居平易近的根基医疗保障轨制初步成立，参保人数不竭增添，保障程度逐渐提高，依照国务院《“十二五”时代深化医药卫生体系体例鼎新计划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)关于充实阐扬全平易近根基医保根本性感化、重点由扩大规模转向晋升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费体例鼎新，连系根基医疗保险基金预算经管的周全实施，开展根基医疗保险付费总额节制(以下简称“总额节制”)。为指导各地做好此项工作，现提出以下定见：

一、使命方针

以党中心、国务院深化医药卫生体系体例鼎新文件精力为指导，依照“连系基金出入预算经管增强总额节制，并以此为根本，连系门诊统筹的开展摸索按人头付费，连系住院、门诊大病的保障摸索按病种付费”的鼎新标的目的，用两年阁下的时候，在所有统筹地域规模内开展总额节制工作。连系医疗保险基金出入预算经管，合理确定统筹地域总额节制方针，并按照分级医疗服务系统功能划分及下层医疗卫朝气构与病院双向转诊要求，将总额节制方针细化分化到各级各类定点医疗机构。逐渐成立以保证质量、节制成本、规范诊疗为焦点的医疗服务评价与监管系统，节制医疗费用过快增加，晋升根基医疗保险保障绩效，更好地保障人平易近群众根基医疗权益，充实阐扬根基医疗保险对公立病院鼎新等工作的撑持和增进感化。

二、根基原则

一是保障根基。对峙以收定支、出入均衡、略有节余，保障参保人员根基医疗需求，增进医疗卫生资本合理操纵，节制医疗费用过快增加。

二是科学合理。总额节制方针要以定点医疗机构汗青费用数据和医疗保险基金预算为根本，考虑医疗成本上涨和基金和医疗服务改观等环境，科学测算，合理确定。

三是公开透明。总额节制经管法式要公开透明，总额节制经管环境要按期向社会传递。成立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，阐扬医务人员和行业学(协)会等介入经管的感化。

四是鼓励约束。成立合理适度的“节余留用、超支分管”的鼓励约束机制，提高定点医疗机构增强经管、节制成本和提高质量的积极性和自动性。

五是强化经管。增强部分共同，运用综合手段，阐扬医疗保险监控感化，确保总额节制实施前后医疗服务程度不降低、质量有保障。

三、首要内容

(一)增强和完美基金预算经管。完美根基医疗保险基金出入预算经管轨制，在当真编制根基医疗保险收入预算的根本长进一步强化支出预算，并将基金预算经管和费用结算经管相连系，增强预算的执行力度。各统筹地域要按照最近几年当地区医疗保险基金现实付出环境，连系参保人数、春秋布局和疾病谱转变和政策调整和待遇程度等身分，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地域还要在成立市级基金预算经管轨制根本上，按照市、区(县)两级医疗保险经办机构分级经管权限，对基金预算进行细化和分化。

(二)合理确定统筹地域总额节制方针。统筹地域要依照以收定支、出入均衡、略有节余的原则，以根基医疗保险年度基金预算为根本，在扣除参保单元和小我一次性预缴保费、统筹区域外就诊、离休人员就诊和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的环境下，统筹考虑物价程度、参保人员医疗消费程度等身分，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构付出的年度总额节制方针。在开展总额节制的同时，要保障参保人员根基权益，节制参保人员小我承担。

(三)细化分化总额节制指标。以近三年各定点医疗机构服务供给环境和现实医疗费用发生环境为根本，将统筹地域年度总额节制方针依照定点医疗机构分歧级别、类别、定点服务规模、有用服务量和承当的首诊、转诊使命等身分，并辨别门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要依照根基医疗保险对分歧类别与级别定点医疗机构的不同付出政策，注重向下层倾斜，使定点下层医疗卫朝气构的指标据有合理比重，以顺应分级医疗服务系统扶植和下层医疗卫朝气构与病院双向转诊轨制的成立，撑持合理有序就诊款式的形成。

(四)注重沟通与协商。统筹地域要遵守公开透明的原则，拟定实施总额节制的法式和方式，并向社会公开。要成立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有用协商的机制，在分化地域总额节制方针时，应普遍收罗定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的定见。有前提的地域可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，经由过程定点医疗机构选举代表或阐扬行业学(协)会感化等体例，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额节制指标，增进定点医疗机构之间公允竞争。

(五)成立鼓励约束机制。依照“节余留用、超支分管”的原则，合理确定根基医疗保险基金和定点医疗机构对节余资金与超支费用的分管法子，充实调动定点医疗机构节制医疗费用的积极性。在保证医疗数目、质量和平安并增强查核的根本上，逐渐形成费用超支由定点医疗机构合理分管，节余资金由定点医疗机构合理留用的机制。跨越总额指标的医疗机构，应阐发原因，改良经管，有针对性地提出整改定见。医疗保险经办机构可按照基金预算执行环境，对定点医疗机构因参保人员就诊数目大幅增添等形成的合理超支赐与抵偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体环境，并在定点服务和谈中明白。

(六)纳入定点服务和谈。要将总额节制经管内容纳入定点服务和谈，并按照总额节制经管要求调整完美和谈内容。要针对总额节制后可能呈现的环境，逐渐将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员承担程度、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务和谈查核指标系统，并增强经管。

(七)完美费用结算经管。统筹地域医疗保险经办机构要将总额节制指标与具体付费体例和尺度相连系，合理预留必定比例的质量保证金和年关清理资金后，将总额节制指标分化到各结算周期(原则上以月为周期)，依照定点服务和谈的商定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未跨越总额节制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应按照和谈按时足额拨付;跨越总额节制指标部份的医疗费用，可暂缓拨付，到年关清理时再予审核。对于医疗保险经办机构未依照和谈按时足额结算医疗费用的，统筹地域当局行政部分要增强监视、责令整改，对违法、违纪的要依法处置。

医疗保险经办机构可以按总额节制指标必定比例设立周转金，按和谈商定向定点医疗机构拨付，以减缓其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应成立按期信息沟通机制，并向社会发布医疗费用动态环境。对在鼎新进程中医疗机构有用工作量或费用组成等发生较大改观的，统筹地域医疗保险经办机构可按照现实，在年度中期对定点医疗机构总额节制指标进行调整。

(八)强化医疗服务监管。统筹地域卫生、人力资本社会保障等部分要针对实施总额节制后可能呈现的推委拒收病人、降低服务尺度、虚报服务量等行为，增强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数目或质量不合适要求的定点医疗机构，应依照和谈商定恰当扣减质量保证金。要完美医疗保险信息系统，通顺举报投诉渠道，明白监测指标,增强重点风险提防。要成立部分联开工作机制，增强对违约、违规医疗行为的查处力度。

(九)推进付费体例鼎新。要在开展总额节制的同时，积极推进按人头、按病种等付费体例鼎新。要随机应变选择与当地医疗保险和卫生经管近况相匹配的付费体例，不竭提高医疗保险付费体例的科学性，提高基金绩效和经管效率。

四、组织实施

(一)增强组织带领。总额节制是深化医疗保险轨制鼎新的一项主要使命，同时对深切推进公立病院鼎新有主要增进感化，各地要高度正视，增强组织带领，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省(区、市)要增强调研和指导，进行整体摆设;统筹地域要研究拟定具体工作方案，当真做好组织实施。

(二)做好调和共同。增强部分调和，明白部分职责，形成工作协力。财务部分要会同人力资本社会保障部分做好周全实施根基医疗保险基金预算经管有关工作，配合完美医疗保险基金预算经管的轨制和法子，增强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监视。卫生部分要增强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费体例鼎新为契机，摸索公立病院鼎新的有用路子。要按照区域卫生计划和医疗机构设置计划，严酷节制病院数目和范围，严禁公立病院举债扶植。要适应情势增强医疗服务的邃密化经管，推进病院全成本核算和规范化诊疗工作。要采纳多种办法节制医疗成本，指导医务人员加强成本节制意识，规范诊疗服务行为。各地域要成立由人力资本社会保障、财务和卫生等部分配合介入的调和工作机制，实时研究解决总额节制工作中的有关重大问题。

(三)注重廉政风险防控。各统筹地域医疗保险经办机构在总额节制经管进程中，要对峙“公开、公允、公道”的原则，增强与定点医疗机构的协商，实现法式的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，果断杜绝暗箱操作，协商确定的总额节制指标要实时向社会公开。总额节制经管全程要自动接管纪检、监察等部分和社会各方的监视。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额节制经管进程中呈现的胶葛，按服务和谈及相关法令律例处置。

(四)做好政策宣扬。高度正视宣扬舆论工作的主要性，切实做好政策宣扬息争读，使泛博医务人员和参保人员领会总额节制的主要意义，理解共同撑持鼎新。总额节制工作中遇有重大事项或问题，要实时陈述，妥帖处置。

本定见合用于人力资本社会保障部分负责的根基医疗保险。

人力资本社会保障部

财务部

卫生部

2012年11月14日