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各省、自治区、直辖市人力资本社会保障厅(局)，新疆出产扶植兵团劳动保障局：

最近几年来，部份地域积极开展城镇居平易近根基医疗保险(以下简称居平易近医保)门诊统筹工作，减轻了居平易近门诊医疗费用承担，加强了轨制保障能力，遭到群众普遍接待。依照国务院办公厅医药卫生体系体例五项重点鼎新2011年首要放置的要求，今年要遍及开展居平易近医保门诊统筹工作。现就有关问题提出以下定见：

一、充实熟悉门诊统筹的主要意义

遍及开展居平易近医保门诊统筹是提高医疗保障程度的主要行动，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用承担;是完美医疗保险经管机制的主要内容，有利于整体调控卫生资本，提高保障绩效;是落实“保根基、强下层、建机制”要求的主要抓手，有利于撑持下层医疗机构扶植，增进根基药物轨制实施，推动医药卫生体系体例各项鼎新调和成长。

开展门诊统筹要对峙以下原则：对峙根基保障，重点保障群众承担较重的门诊多发病、慢性病，避免酿成福利抵偿;对峙社会共济，实现基金调剂利用和待遇公允;对峙依托下层医疗卫生资本，严酷节制医疗服务成本，提高基金利用效率。

各地要同一思惟，落实责任，增强组织实施，确保完成今年遍及开展门诊统筹的工作使命。要依照《关于开展城镇居平易近根基医疗保险门诊统筹的指导定见》(人社部发〔2009〕66号)的要求，增强经管，立异机制，尽力提高门诊统筹保障绩效。要充实阐扬医疗保险在医药卫生体系体例鼎新中的主要感化，着眼于调布局、建机制，降低医疗服务成本，优化卫生资本设置装备摆设。

二、合理确定保障规模和付出政策

门诊统筹所需资金由居平易近医保基金解决。各地要综合考虑居平易近医疗需求、费用程度、卫生资本分布等环境，当真测算、合理放置门诊和住院资金。2011年新增财务津贴资金，在保证提高住院医疗待遇的根本上，重点用于开展门诊统筹。

门诊统筹安身保障参保人员根基医疗需求，首要付出在下层医疗卫朝气构发生的合适划定的门诊医疗费用，重点保障群众承担较重的多发病、慢性病。坚苦地域可以从纳入统筹基金付出规模的门诊大病起步逐渐拓展门诊保障规模。

合理确定门诊统筹付出比例、起付尺度(额)和最高付出限额。对在下层医疗卫朝气构发生的合适划定的医疗费用，付出比例原则上不低于50%;累计门诊医疗费较高的部份，可以恰当提高付出比例。对于在非下层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经下层医疗机构转诊的原则上不付出。按照门诊诊疗和药品利用特点，摸索别离拟定诊疗项目和药品的付出法子。针对门诊发生频率较高的特点，可以采纳每次救治定额自付的法子确定门诊统筹起付额。要按照基金承受能力，综合考虑当地次均门诊费用、居平易近救治次数、住院率等身分，合理确定门诊统筹最高付出限额，并跟着基金承受能力的加强逐渐提高。要连系完美就诊机制，统筹考虑门诊、住院付出政策，做好彼此之间的跟尾，提高基金利用效率。

对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治、糖尿病患者胰岛素医治、重性精力病人药物保持医治等特别医治，和在门诊开展比住院更经济利便的部份手术，要采纳办法鼓动勉励患者在门诊就诊。各地可以针对这些特别医治和手术的特点，零丁确定定点医疗机构(不限于下层医疗机构)，并参照住院拟定响应的经管和付出法子，减轻他们的医疗费用承担。

三、完美医疗服务经管办法

按照门诊保障需要，成立健全合适门诊特点的医疗服务经管和查核系统，增强对门诊救治率、转诊率、次均费用、费用布局等的查核，规范下层定点医疗机构医疗服务行为。做好与下层医疗服务系统扶植、根基药物轨制、全科大夫轨制等其他鼎新的跟尾，做到彼此增进。

居平易近医保门诊统筹执行根基医疗保险药品目次，在定点下层医疗机构保证《国度根基医疗保险药品目次》甲类药品(包括根基药物)的利用。对定点下层医疗机构医保甲类药品的配备和利用要提出明白要求，并纳入定点下层医疗机构查核系统。对部份患者门诊根基医疗必须的乙类药品，有前提的地域可以研究摸索制定下层医疗机构大夫处方外购药品的付出和经管法子。严酷执行当局办下层医疗机构根基药物零差率发卖政策，降低药品利用成本。

将一般诊疗费全额纳入医疗保险付出规模，按划定比例予以付出。成立健全门诊统筹诊疗服务规范和监管办法，增强对定点下层医疗机构服务行为监管，合理节制诊疗服务数目和费用，避免分化救治、反复收费等不规范诊疗行为的发生。

四、立异就诊经管和付费机制

立异门诊统筹就诊经管和付费机制，经管重点逐渐由费用节制向成本节制改变，降低服务成本，提高保障绩效。要充实操纵下层医疗机构，指导群众下层就诊，增进分级医疗系统形成。阐扬医疗保险对卫生资本的调控感化，合理利用门诊和住院资本，降低住院率，从整体上节制医疗费用。

积极摸索下层首诊和双向转诊就诊经管机制。确定首诊下层医疗机构要综合考虑医疗机构服务能力、参保居平易近意愿、是不是与上级病院成立协作关系等身分，一般一年必定，参保人只能选择一家。积极摸索双向转诊，明白首诊、转诊医疗机构责任，逐渐成立风险节制和费用分管机制。规范下层医疗机构上转病人，增进病院下转病人，推动形成份工合理的就诊款式。

充实阐扬医疗保险团购优势，经由过程构和，节制医疗服务成本，减轻患者费用承担。各统筹地域要研究拟定门诊统筹团购法子，明白法则、内容、流程等，在人头服务、慢病经管、经常使用药品、常规诊疗项目等方面摸索团购工作。在实施总额预算经管的根本上，摸索实施按人头付费等付费体例，成立风险共担的机制，增进医疗机构和大夫自动节制费用。要按照分歧付费体例的特点，明白监管重点，提高医疗质量，保障参保居平易近根基医疗权益。

五、增强经办经管

增强居平易近医保基金预算经管，统筹放置门诊和住院资金，提高基金利用效率。在同一进行预算经管的根本上，对门诊和住院医疗费用支出零丁列账、分隔统计。完美门诊和住院费用支出监测指标系统，成立动态阐发轨制。

完美门诊统筹和谈经管。跟着门诊统筹付费机制的完美，充分细化和谈内容，将门诊统筹政策要求、经管办法、服务质量、查核法子、赏罚机制等落实到定点和谈中，经由过程和谈强化医疗服务监管。按期发布定点医疗机构医疗服务费用、质量、群众对劲度等环境，充实阐扬社会监视感化。加大查核力度，将查核成果与费用结算、嘉奖惩罚挂钩。

增强信息系统扶植。各统筹地域要加速刊行社会保障卡，尽快将收集延长到全数定点下层医疗机构和街道(乡镇)、社区(村)服务网点，操纵信息化手段强化运行监控，利便即时结算。提高医疗保险信息系统扶植摆设层级，数据最少集中到地市一级。对定点医疗机构信息系统与医保信息系统的跟尾提出明白要求，定点医疗机构向医保机构传输救治结算信息，逐渐由按时回传提高到及时回传，内容应包括小我救治根基信息和各项医疗服务的汇总及明细信息(含自费项目)。

六、积极稳妥开展门诊统筹工作

各省(区、市)人力资本社会保障厅(局)要高度正视门诊统筹工作，研究拟定具体落实办法和工作方案，增强对各统筹地域的工作指导和政策调和。还没有开展居平易近医保门诊统筹的地域，要抓紧出台相关政策，尽快启动实施;已开展居平易近医保门诊统筹的地域，要按照本通知要求进一步完美政策、增强经管。门诊统筹重点联系城市要做好重点专题摸索工作，破解重点难点问题，实现体系体例机制立异。有前提的地域可以调整职工医保小我账户利用法子，摸索职工门诊保障统筹共济法子。

门诊统筹工作政策性强、触及面广，各级人力资本社会保障部分要自动增强与成长鼎新、财务、卫生、平易近政等部分的沟通调和，增进医改各项工作协同推进。各省(区、市)要充实阐扬重点联系城市的感化，实时推行好的经验做法，形成上下互动的协力。

各地在推进居平易近医保门诊统筹进程中，遇有新环境、新问题请实时向我部陈述。

二○一一年蒲月二十四日