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：国度卫生和打算生育委员会 国度中医药经管局

文 号：国卫医发〔2013〕31号

发布日期：2013-11-20

执行日期：2014-1-1

各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药经管局，新疆出产扶植兵团卫生局：

为进一步强化医疗机构病历经管，维持医患两边的正当权益，使病历经管知足现代化病院经管的需要，国度卫生计生委和国度中医药经管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历经管划定》进行了修订，形成了《医疗机构病历经管划定（2013年版）》（可以从国度卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵循执行。

国度卫生计生委

国度中医药经管局

2013年11月20日

医疗机构病历经管划定（2013年版）

第一章 总则

第一条 为增强医疗机构病历经管，保障医疗质量与平安，维持医患两边的正当权益，拟定本划定。

第二条 病历是指医务人员在医疗勾当进程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档今后形成病案。

第三条 本划定合用于各级各类医疗机构对病历的经管。

第四条 依照病历记实形式分歧，可辨别为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有划一效力。

第五条 医疗机构该当成立健全病历经管轨制，设置病案经管部分或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案经管工作。

医疗机构该当成立病历质量按期查抄、评估与反馈轨制。医疗机构医务部分负责病历的质量经管。

第六条 医疗机构及其医务人员该当严酷护卫患者隐私，禁止以非医疗、讲授、研究目标泄漏患者的病历资料。

第二章 病历的成立

第七条 医疗机构该当成立门（急）诊病历和住院病历编号轨制，为统一患者成立独一的标识号码。已成立电子病历的医疗机构，该当将病历标识号码与患者身份证实编号相联系关系，利用标识号码和身份证实编号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历该当标注页码或者电子页码。

第八条 医务人员该当依照《病历书写根基规范》、《中医病历书写根基规范》、《电子病历根基规范（试行）》和《中医电子病历根基规范（试行）》要求书写病历。

第九条 住院病历该当依照以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记实、病程记实、术前会商记实、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视记实、手术平安核对记实、手术盘点记实、麻醉记实、手术记实、麻醉术后访视记实、术后病程记实、病重（病危）患者护理记实、出院记实、灭亡记实、输血医治知情赞成书、特别查抄（特别医治）赞成书、会诊记实、病危（重）通知书、病理资料、辅助查抄陈述单、医学影象查抄资料。

病案该当依照以下挨次装订留存：住院病案首页、入院记实、病程记实、术前会商记实、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视记实、手术平安核对记实、手术盘点记实、麻醉记实、手术记实、麻醉术后访视记实、术后病程记实、出院记实、灭亡记实、灭亡病例会商记实、输血医治知情赞成书、特别查抄（特别医治）赞成书、会诊记实、病危（重）通知书、病理资料、辅助查抄陈述单、医学影象查抄资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记实。

第三章 病历的保管

第十条 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已成立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代办署理人赞成，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条 门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构该当将查抄查验成果实时交由患者保管。

第十二条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构该当在收到查抄查验成果后24小时内，将查抄查验成果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗勾当竣事后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

第十三条 患者住院时代，住院病历由地点病区同一保管。因医疗勾当或者工作需要，须将住院病历带离病区时，该当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构该当在收到住院患者查抄查验成果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案经管部分或者专（兼）职人员同一留存、经管。

第十四条 医疗机构该当严酷病历经管，任何人不得随便涂改病历，严禁捏造、藏匿、销毁、掠取、盗取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条 除为患者供给诊疗服务的医务人员，和经卫生计生行政部分、中医药经管部分或者医疗机构授权的负责病案经管、医疗经管的部分或者人员外，其他任何机构和小我不得私行查阅患者病历。

第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、讲授需要查阅、借阅病历的，该当向患者救治医疗机构提出申请，经赞成并打点响应手续后方可查阅、借阅。查阅后该当当即偿还，借阅病历该当在3个工作日内偿还。查阅的病历资料不得带离患者救治医疗机构。

第十七条 医疗机构该当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依划定供给病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其拜托代办署理人；（二）灭亡患者法定承继人或者其代办署理人。

第十八条 医疗机构该当指定部分或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，该当要求申请人供给有关证实材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请工钱患者本人的，该当供给其有用身份证实；（二）申请工钱患者代办署理人的，该当供给患者及其代办署理人的有用身份证实，和代办署理人与患者代办署理关系的法定证实材料和授权拜托书；（三）申请工钱灭亡患者法定承继人的，该当供给患者灭亡证实、灭亡患者法定承继人的有用身份证实，灭亡患者与法定承继人关系的法定证实材料；（四）申请工钱灭亡患者法定承继人代办署理人的，该当供给患者灭亡证实、灭亡患者法定承继人及其代办署理人的有用身份证实，灭亡患者与法定承继人关系的法定证实材料，代办署理人与法定承继人代办署理关系的法定证实材料及授权拜托书。

第十九条 医疗机构可觉得申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记实）、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉记实、手术记实、病重（病危）患者护理记实、出院记实、输血医治知情赞成书、特别查抄（特别医治）赞成书、病理陈述、查验陈述等辅助查抄陈述单、医学影象查抄资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资本社会保障、保险和负责医疗变乱手艺判定的部分，因打点案件、依法实施专业手艺判定、医疗保险审核或仲裁、贸易保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证实材料后，医疗机构可以按照需要供给患者部份或全数病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗变乱手艺判定部分出具的调取病历的法定证实；（二）经办人本人有用身份证实；（三）经办人本人有用工作证实（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗变乱手艺判定部分一致）。

保险机构因贸易保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还该当供给保险合同复印件、患者本人或者其代办署理人赞成的法定证实材料；患者灭亡的，该当供给保险合同复印件、灭亡患者法定承继人或者其代办署理人赞成的法定证实材料。合同或者法令还有划定的除外。

第二十一条 依照《病历书写根基规范》和《中医病历书写根基规范》要求，病历还没有完成，申请人要求复制病用时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员依照划定完成病历后，再对新完成部份进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部分或者专（兼）职人员通知病案经管部分或专（兼）职人员，在划定时候内将需要复制的病历资料送至指定地址，并在申请人在场的环境下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构两边确认无误后，加盖医疗机构证实印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以依照划定收取工本费。

第五章 病历的封存与启封

第二十四条 依法需要封存病用时，该当在医疗机构或者其拜托代办署理人、患者或者其代办署理人在场的环境下，对病历配合进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病用时，医疗机构该当奉告患者或者其代办署理人配合实施病历封存；但患者或者其代办署理人谢绝或者抛却实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的环境下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条 封存后病历的原件可以继续记实和利用。

依照《病历书写根基规范》和《中医病历书写根基规范》要求，病历还没有完成，需要封存病用时，可以对已完成病历先行封存，当医师依照划定完成病历后，再对新完成部份进行封存。

第二十七条 开启封存病历该当在签封各方在场的环境下实施。

第六章 病历的留存

第二十八条 医疗机构可以采取合适档案经管要求的缩微手艺等对纸质病历进行处置后留存。

第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，留存时候自患者最后一次救治之日起很多于15年；住院病历留存时候自患者最后一次住院出院之日起很多于30年。

第三十条 医疗机构变动名称时，所保管的病历该当由变动后医疗机构继续保管。

医疗机构撤消后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部分、中医药经管部分或者省级卫生计生行政部分、中医药经管部分指定的机构依照划定妥帖保管。

第七章 附则

第三十一条 本划定由国度卫生计生委负责诠释。

第三十二条 本划定自2014年1月1日起实施。原卫生部和国度中医药经管局于2002年发布的《医疗机构病历经管划定》（卫医发〔2002〕193号）同时废除。

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