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国度卫生计生委办公厅关于印发人传染h7n9禽流感诊疗方案(2014年版)的通知

国卫办医发〔2014〕6号

各省、自治区、直辖市卫生计生委(卫生厅局),新疆出产扶植兵团卫生局:

为进一步做大好人传染h7n9禽流感病例的医疗救治工作，更好地指导各级各类医疗机构开展人传染h7n9禽流感病例的规范化诊疗工作，我委组织拟定了《人传染h7n9禽流感诊疗方案(2014年版)》。现印发给你们，请按照现实环境参照执行。在诊疗进程中，要存眷抗病毒药物的耐药性，正视医疗文书的完整性。

国度卫生计生委办公厅

2014年1月24日

人传染h7n9禽流感诊疗方案(2014年版)

人传染h7n9禽流感是由h7n9禽流感病毒引发的急性呼吸道传染性疾病，此中重症肺炎病例常可归并急性呼吸拮据综合征、传染性休克，乃至多器官功能衰竭。早发现、早陈述、早诊断、早医治，增强重症病例救治，注重中西医并重，是有用防控、提高治愈率、降低病死率的关头。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，此中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链rna。根据其外膜血凝素(h)和神经氨酸酶(n)卵白抗原性分歧，今朝可分为16个h亚型(h1～h16)和9个n亚型(n1～n9)。禽甲型流感病毒除传染禽外，还可传染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可传染人的禽流感病毒亚型为h5n1、h9n2、h7n7、h7n2、h7n3等，此次为h7n9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码ha的基因来历于h7n3，编码na的基因来历于h7n9，其6个内部基因来自于h9n2禽流感病毒。

禽流感病毒遍及对热敏感，对低温抵挡力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的环境下可连结活力1年以上。

二、风行病学

(一)传染源。今朝已在禽类及其排泄物或分泌物和活禽市场情况标本中检测和分手到h7n9禽流感病毒，与人传染h7n9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带h7n9禽流感病毒的禽类。今朝，大部份为披发病例，有个体家庭聚拢发病现象，但还没有延续人际间传布的证据。

(二)传布路子。具体路子可经呼吸道传布或紧密亲密接触传染禽类的排泄物或分泌物而取得传染;或经由过程接触病毒污染的情况传布至人;不解除有限的非延续的人传人。

(三)高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到度日禽市场者，出格是老年人。

三、发病机制和病理

h7n9禽流感病毒可以同时连系唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体)，较h5n1禽流感病毒更容易与人上呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,6型受体为主)连系，相对季候性流感病毒更轻易传染人的下呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,3型受体为主)。h7n9禽流感病毒传染人体后，可以引发细胞因子风暴，致使全身炎症反映，可呈现ards、休克及多脏器功能衰竭。个体重症病例下呼吸道病毒可延续阳性至病程的3周以上。

四、临床表示

按照流感的暗藏期及现有人传染h7n9禽流感病例的查询拜访成果，暗藏期通常是3～4天。

(一)症状、体征和临床特点。患者一般表示为流感样症状，如发烧、咳嗽、少痰，可伴随头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情成长敏捷，多在发病3～7天呈现重症肺炎，体温大多延续在39℃以上，呈现呼吸坚苦，可伴随咯血痰。常快速进展为急性呼吸拮据综合征、脓毒症、传染性休克，乃至多器官功能障碍，部份患者可呈现胸腔积液等表示。

(二)尝试室查抄。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞削减，可有血小板降低。

2.血生化查抄。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，c反映卵白升高，肌红卵白可升高。

3.病原学及相关检测。抗病毒医治之前必需收集呼吸道标本送检(如鼻咽排泄物、口腔含漱液、呼吸道排泄物、气管吸出物)，气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测前提的医疗机构应尽快检测，无病原学检测前提的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

(1)核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采取real-time pcr(或通俗rt-pcr)检测h7n9禽流感病毒核酸，在人传染h7n9禽流感病毒病例初期辨认中宜首选核酸检测。对重症病例应按期行呼吸道排泄物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先收集气道内吸收物(eta)。

(2)甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅合用于没有核酸检测前提的医疗机构作为初筛尝试。

(3)病毒分手。从患者呼吸道标本平分离h7n9禽流感病毒。

(4)动态检测急性期和恢复期双份血清h7n9禽流感病毒特异性抗体程度呈4倍或以上升高。

(三)胸部影象学查抄。发生肺炎的患者肺内呈现片状暗影。重症患者病变进展敏捷，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影象，可归并少许胸腔积液。发生ards时，病变分布普遍。

(四)预后。人传染h7n9禽流感重症患者预后差。影响预后的身分可能包括患者春秋、根本疾病、并发症等。

五、诊断与辨别诊断

(一)诊断。按照风行病学接触史、临床表示及尝试室查抄成果，可作出人传染h7n9禽流感的诊断。在风行病学史不详的环境下，按照临床表示、辅助查抄和尝试室检测成果，出格是从患者呼吸道排泄物标本平分离出h7n9禽流感病毒，或h7n9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清h7n9禽流感病毒特异性抗体程度呈4倍或以上升高，可作出人传染h7n9禽流感的诊断。

1.风行病学史。发病前1周内接触禽类及其排泄物、分泌物或者到度日禽市场，或者与人传染h7n9禽流感病例有风行病学联系。

2.诊断尺度。

(1)疑似病例：合适上述临床表示，甲型流感病毒抗原阳性，或有风行病学史。

(2)确诊病例：合适上述临床表示，或有风行病学接触史，而且呼吸道排泄物标本平分离出h7n9禽流感病毒或h7n9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清h7n9禽流感病毒特异性抗体程度呈4倍或以上升高。

(3)重症病例：

合适下列任一条尺度，即诊断为重症病例：

1.x线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50% ;

2.呼吸坚苦，呼吸频率>24次/分;

3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分前提下，患者spo2≤92%;

4.呈现休克、ards或mods(多器官功能障碍综合征)。

易成长为重症的危险身分包括：

1.春秋>60岁;

2.归并严重根本病或特别临床环境，如心脏或肺部根本疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫按捺状况、妊妇等;

3.发病后延续高热(t>39℃)3天及3天以上;

4.淋巴细胞计数延续降低;

5.crp、ldh及ck延续增高;

6.胸部影象学提醒肺炎。

呈现以上任一条环境的患者，可能进展为重症病例或呈现灭亡，该当高度正视。

(二)辨别诊断。应注重与人传染高致病性h5n1禽流感等其他禽流感、季候性流感(含甲型h1n1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(sars)、中东呼吸综合征(mers)、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行辨别诊断。辨别诊断首要依托病原学查抄。

六、医治

(一)隔离医治。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离医治。

(二)对症医治。可吸氧，按照缺氧水平可采取鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可赐与复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

(三)抗病毒医治。应尽早应用抗流感病毒药物。

1.抗病毒药物利用原则。

(1)在利用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

(2)抗病毒药物应尽可能在发病48小时内利用。

重点在以下人群中利用：

①人传染h7n9禽流感病例;

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例;

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无前提检测的流感样病例，具有下列景象者，亦应利用抗病毒药物：

a.与疑似或确诊病例有紧密亲密接触史者(包括医护人员)呈现流感样症状;

b.聚拢性流感样病例;

c.1周内接触过禽类的流感样病例;

d.有慢性心肺疾病、高龄、怀胎等环境的流感样病例;

e.病情快速进展及临床上认为需要利用抗病毒药物的流感样病例;

f.其他不明原因肺炎病例。

(3)对于临床认为需要利用抗病毒药物的病例，即便发病跨越48小时也应利用。

2.神经氨酸酶按捺剂：

(1)奥司他韦(oseltamivir)：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可耽误一倍以上。1岁及以上春秋的儿童患者应按照体重给药：体重不足15kg者，予30mg每日2次;体重15～23kg者，予45mg每日2次;体重不足23～40kg者，予60mg每日2次;体重大于40kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有坚苦的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

(2)帕拉米韦(peramivir)：重症病例或没法口服者可用帕拉米韦氯化钠打针液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可恰当耽误。今朝临床应用数据有限，应周密不雅察不良反映。

(3)扎那米韦(zanamivir)：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，距离12小时;每次10mg(分两次吸入)。

3.离子通道m2阻滞剂：今朝监测资料显示所有h7n9禽流感病毒对金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)耐药，不建议利用。

(四)中医药辨证论治。

1.疫毒犯肺，肺掉宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。

症状：发烧，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节痛苦悲伤。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g

黄芩15g、生甘草6g

水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、弓足清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功能的药物。

中药打针液：痰热清打针液、喜炎平打针液、热毒宁打针液、血必净打针液、参麦打针液。

2.疫毒壅肺，内闭外脱证(临床表示高热、急性呼吸拮据综合征、传染性休克等患者)。

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g

生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g

山萸肉15g、西洋参15g

水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。

加减：

高热、神志恍忽、乃至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;

肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;

中成药：可选择参麦打针液、参附打针液、痰热清打针液、血必静打针液、喜炎平打针液、热毒宁打针液。

3.以上中药汤剂、中成药和中药打针液不作为预防利用，应初期利用中西医连系医治。

(五)增强撑持医治和预防并发症。注重歇息、多饮水、增添营养，赐与易消化的饮食，保持水电解质均衡。如呈现较着低钠血症，应积极弥补氯化钠。对于低钾血症，应赐与氯化钾、门冬氨酸钾等补钾医治。须紧密亲密不雅察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明白继发细菌传染时或有充实证据提醒继发细菌传染时利用。

(六)重症病例的医治。具体参照《人传染h7n9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的医治部份。

七、病院传染防控

严酷规范收治人传染h7n9禽流感患者医疗机构的病院传染防控办法。遵循尺度预防的原则，按照疾病传布路子采纳防控办法。具体办法根据《人传染h7n9禽流感病院传染预防与节制手艺指南(2013年版)》的相关划定。

八、转科或出院尺度

(一)因根本疾病或归并症较重，需较长时候住院医治的患者，待人传染h7n9禽流感病毒核酸检测持续2次阴性后，可转出隔离病房进一步医治。

(二)体温正常，临床症状根基消逝，呼吸道标本人传染h7n9禽流感病毒核酸检测持续2次阴性，可以出院。

附件：有疫情地域人传染h7n9禽流感早检早治流程图

附件

有疫情地域人传染h7n9禽流感

早检早治流程图(图略，http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201401/3f69fe196ecb4cfc8a2d6d96182f8b22.shtml)

注：对于血常规查抄白细胞不高或者降低的病例，该当行甲型流感或h7n9禽流感病原学检测。

1.具有pcr检测前提的，应行h7n9或h7核酸检测。

2.不具有pcr检测前提的，可先行甲型流感病毒抗原检测。

3.甲型流感或h7n9禽流感病原学检测阳性，抗病毒医治;病原学检测虽为阴性，但临床高度思疑的病例，仍该当行抗病毒医治。